Persoonlijke gegevens van het kind

Is dit een herinschrijving?* Ja Nee, nieuw MBP-lid
Voor- en achternaam kind*	Geboortedatum*
Adres*	Geslacht* Jongen Meisje

Persoonlijke gegevens van de ouder

Voor- en achternaam mama*	Voor- en achternaam papa/voogd*
Emailadres mama*	Emailadres papa/voogd*
Gsm-nummer mama*	Gsm-nummer papa/voogd*
Telefoonnummer

Bijkomende informatie

Heeft uw kind bepaalde allergieën? Zo ja, welke?*


Neemt uw kind medicatie? Zo ja, welke medicatie en waarvoor?*


Zijn er bepaalde zaken waar het MBP-team rekening mee moet houden?*

Lidkaarten en betaling

Lidgelden zijn inclusief verzekering en administratieve kosten. Bij uw mutualiteit kan u jaarlijks per kind binnen het gezin, doorgaans 15 euro van het betaalde lidgeld terugvorderen.

Lidkaart*




Wijze van betaling*
Via overschrijving op het rekeningnummer
       BE25 9734 4536 0982 met vermelding 'MBP-lid + naam
       van het kind'